Prof. dr hab. Tadeusz Heimrath

Wrocław

 

Położnictwo europejskie w dobie Jana Jonstona

 

Jan Jonston, sam będąc lekarzem i doktorem medycyny z Uniwersytetu w Lejdzie, położnictwa nie uprawiał bo było ono naówczas domeną chirurgów i położnych. Jednak stanowisko lekarza miejskiego w Lesznie, którym był, zmuszało go zapewne do posiadania wiedzy w tym zakresie. Wiadomo z jego pism, że medycy, jako niechirurdzy, udzielali pewnych teoretycznych rad tym ostatnim. Tak było i w wypadku Jonstona, co wynika także z jego pism. Tym bardziej dotyczyło to właśnie jego, który był lekarzem przybocznym Bogusła­wa Leszczyńskiego, jego rodziny i dworu. Leczył także zamożniejszych mieszczan i wieśniaków. W swych pismach najmniej miejsca poświęcił zabie­gom położniczym (Bilikiewicz). Jeżeli pisał o akuszerkach, to tylko w aspek­cie zabiegów wykonywanych już po urodzeniu się dziecka. Tym niemniej istotne jest, w jakim zakresie wiedzy położniczej teoretycznie się poruszał, będąc skądinąd encyklopedystą całej medycyny.

Otóż w XVII w. do praktyki położniczej przedostawały się, zresztą już od XVI w., przede wszystkim odkrycia w dziedzinie anatomii człowieka. Do­tyczyło to zwłaszcza budowy i kształtu miednicy. Bilikiewicz w swej mono­grafii o Jonstonie zajął się tylko jego działalnością lekarską, ale zaznaczył, że jest to monografia całej epoki. Jonston odzwierciedlał środowisko naukowe i medyczne, w którym żył. Na pewno znał wszystko to, co dotyczyło prądów naukowych ale i praktyki lekarskiej, w tym także położnictwa i wiedzy o cho­robach kobiecych, którym zresztą poświęcił, choć najmniej miejsca, w swojej Syntagmie. Do problemów medycznych bardzo nurtujących uczonych i prakty­ków XVII w. należały także embriologia i fizjologia płodu, ważne dla położ­nictwa.

Odkrywca krążenia krwi, William Harvey (1578 - 1657), dokonał także znacznych postępów w rozwoju embriologii. Zachęcony przez swego nauczy­ciela, Fabritiusa de Aąuapendente (ok. 1537 - 1619), badał jaja kurze i zarodki zwierząt czworonożnych. Odrzucił naukę o istnieniu nasienia żeńskiego, jak również o powstawaniu zarodka z połączenia nasienia żeńskiego z męskim. Był autorem maksymy „omne vivum ex ovo" („wszystko co żywe pochodzi z jaja"). Jajo nie oznaczało tu komórki jajowej ale nowoczesną fazę rozwoju zarodka. Na podstawie tego twierdzenia, podanego najpierw bardziej intuicyjnie, gdyż pojęcia ssaków jeszcze nie znano, embriologii nadano nowy kieru­nek, szybko rozwijany (Fasbender).

Holender Johan van Home (1621 - 1670) wyraził pogląd, że „testes muliebres" (czyli jajniki) zawierają, analogicznie do odpowiednich organów znoszących jaja zwierząt, jaja. Prawie równocześnie Duńczyk Niels Stensen (1638 - 1686) stwierdził w badaniach na zwierzętach i na zwłokach kobiecych, że w znalezionych jajnikach pęcherzyki wypełnione płynem są „jajami''. Dla­tego użył, zamiast dawniej używanej nazwy ,,testis muliebris" (jądro żeńskie), nazwy .,ovarium" czyli jajnik. Ci dwaj uczeni dawniej już znane pęcherzyki (..folliculi") przyjmowali błędnie za jaja, co wynika z całego ich opisu.

Dopiero Holender Regner de Graaf (1641 - 1673) doszedł dalej, choć jeszcze nie do odkrycia jaj w pęcherzykach, co udało się dopiero półtora wieku później. W 1672 r., napisał, że „testes muliebres" swym położeniem, kształ­tem, wielkością i utkaniem nie wykazują żadnego podobieństwa do jąder mę­skich. Przedstawił na rysunkach pęcherzyki różnej wielkości, także torbielkowate i pęknięte. Opisał ciałko żółte, o którym wiedział, że rozwija się po pęknięciu i opróżnieniu pęcherzyka. Jaja zostają zapłodnione przez „aura seminalis" i w stanie już zapłodnionym usunięte z „jąder". Przedostają się przez trąbki (jajowody) do macicy. Mylnie przypisywano de Graafowi, że zidentyfikował i pęcherzyki i jaja, gdyż nie wynikało to z jego objaśnienia do rysunku pękniętego pęcherzyka.

Marcellus Malpighi (1628 - 1694) powtarzał badania embriologiczne Fabritiusa de Aąuapendente i przyłączył się do poglądu de Graafa o jajach u ssaków. Wypowiedź Haryeya i pobudzone przez nie badania, szczególnie de Graafa, wyniosły pojęcie jaja do pozycji, która dla embriologów znaczyła wszystko. Zostali oni nazwani „owistami", co dotyczyło również Harveya.

Według Johanna Swammerdama (1637 - 1680), w żeńskim zarodku mia­ły być zawarte wszystkie części i narządy, w ujawniającym się w przyszłości położeniu i połączeniu. Jako bardzo małe i przezroczyste były niewidoczne, jak w małym pączku otoczonym przez okrywające listki. Było to podstawą teorii preformacji, a w konsekwencji tzw. teorii pudełeczek tkwiących jedne w drugich, W jednym zarodku były już zarodki dla nieprzerwanego szeregu wszystkich następnych pokoleń.

Trzeba tu dodać, że kierunkiem przeciwnym preformacji było pojęcie epigenezy, czyli przekonanie, że człowiek powstaje z nieukształtowanej sub­stancji, poprzez formowanie się tkanek i narządów.

Rok 1677 przyniósł odkrycie plemników (spermatozoa) przez lejdej­skiego studenta Johana Hama (1650 - 1723), rozwinięte przez Antona Leeuwenhoecka (1632 -1723), twórcę badania mikroskopowego. Doszedł on do przekonania, że nitki nasienia w macicy wyrastają od razu w zarodki. Niektórzy wierzyli wręcz, że w plemnikach widoczne są części ciała. Tak twierdzili „animalkuliści", według których jajo było tylko pożywieniem dla nowego organizmu rozwijającego się z nitek nasienia, w przeciwieństwie do poglądu „owistów".

Fizjologia płodu rozwinęła się w XVII w., tak jak XVI w. przyniósł odkrycia w anatomii narządów rozrodczych i płodu. Z hipokratesowej nauki o dostępie „pneumy" do płodu wskutek oddychania matki, wytworzył się na długi okres dogmat o przejściu wytworzonego w lewym sercu „spiritus vitalis" (Galen) z tętnic matki do płodu. Także pogląd na płodowe krążenie krwi utrzymywał się, opierając o galenowski punkt widzenia. Podobnie pyta­nie o odżywianie płodu nie wychodziło poza wyobrażenia starożytnych (Fasbender).

Ponownie uznawano hipokratesowy pogląd na mechanizm śmierci płodu przy przedwczesnym oddzieleniu się łożyska. Dyskutowano wypowiedź Giulio Aranzio (1530 -1589), że nie ma połączenia pomiędzy naczyniami płodu i matki. Przeciwko temu wystąpił na przełomie XVI i XVII w. Fabritius de Aąuapendente z jednoczesnym stwierdzeniem, że krążenie krwi płodu jest niezależne od skurczów jego serca.

Podstawowe dla znajomości krążenia krwi płodu stały się w XVII w. prace Williama Harveya. Przedstawił on krążenie łożyskowe zasadniczo pra­widłowo, odrzucając błędy obowiązujących dotąd nauk Galena. Odkrył bezpo­średni przepływ krwi płodu z żył do tętnic za pośrednictwem otworu owalnego i przewodu Botalla, gdzie kierunek prądu krwi jest przeciwny przyjętemu przez Galena. Dla tak dużych ilości krwi, jakie przyjmował Galen, nie byłoby miejsca w płucach. Ponieważ czynność tych ostatnich nie jest jeszcze podjęta, płody znajdują się w tych samych warunkach co zwierzęta, które płuc nie mają.

Uznano za niesłuszne, że dusza przechodzi od matki tętnicami do płodu jak i to, że naczynia pępowinowe łączą się (anastomozują) z naczyniami ma­cicy. Płód prowadzi własne życie, ma pulsujące tętnice, wypełnione krwią i siłą życiową. Przyjmując istnienie anastomoz pomiędzy płodowym i matczy­nym układem naczyniowym, nie pozostawało nic innego jak uznać, że tętnice matczyne przekazują ujścia do żył płodowych, dodając, że krew w tętnicach pępowinowych, które są naczyniami odżywiającymi łożysko i kończą się w nim ślepo, płynie w kierunku łożyska. Żyły pępowinowe natomiast, których rozgałęzienia komunikują się z żyłami matczynymi, doprowadzają do płodu krew matczyną.

Harvey najpierw uważał za słuszny pogląd o przepływie krwi z tętnic pę­powinowych do żył, uznając, że trawienie przekształcało dostarczone od matki do łożyska substancje w materiały użyteczne dla płodu. Znał różnicę barwy pomiędzy płucami płodu a płucami, które już oddychały, gdyż krew zostaje w płucach oziębiona. Chciał postawić uczonym pytanie, jak to jest możliwe, że płód do dziewiątego miesiąca żyje bez oddychania i zdrowo przebywa w macicy, podczas gdy urodzone w siódmym miesiącu natychmiast oddycha lub w innym przypadku w krótkim czasie umiera. Zgodnie z jego poglądem o życiu własnym płodu, przypisywał mu samodzielne wytwarzanie ciepła.

Wiedziano, że utrudnienie krążenia w sznurze pępowinowym powoduje śmierć płodu. Stwierdziła to Louise Bourgeois (1536 - 1636), francuska akuszerka. już w 1609 r. Według niej przyczyną zaprzestania krążenia krwi jest skrzepnięcie krwi w tętnicach wypadniętego sznura, przez które płód w łonie matki oddycha, natomiast nie mówiła nic o skurczu, jak to czynił Franęois Mauriceau (1637 - 1709). Zauważono także, że na skutek długości sznura pę­powinowego, może powstać w nim węzeł lub może on ulec uciśnięciu.

Dobrym przedstawieniem znaczenia oddychania łożyskowego oraz za­kłóceń w przepływie łożyskowym, był powstały w drugiej połowie XVII w. opis praktykującego położnika, Mauriceau. Wykazano przy analizie jego słyn­nego „Traite", że nie on sam, przy wypadnięciu sznura pępowinowego lub przy jego ucisku rodzącą się główką przyjmował śmierć płodu z powodu braku dostępu krwi. Podobnie, z dokładnie takim samym uzasadnieniem, opisywał śmierć przy przedwczesnym oddzieleniu się łożyska.

Największe zasługi w poznaniu fizjologii oddychania płodowego osią­gnął w XVII w. John Mayow (1643 - 1679). Na podstawie doświadczeń do­szedł do przekonania, że w powietrzu atmosferycznym zawarty jest czynnik wspólny z saletrą: „Spiritus nitroaereus". Miał on odgrywać w organizmie zwierząt tę samą rolę, co w powietrzu przy spalaniu. Później stwierdzono, że był identyczny z tlenem. „Spiritus..." dostaje się do płuc na skutek oddychania, z tych do krwi, której nadaje jasnoczerwony kolor i z których może być z powrotem odciągnięty za pomocą pompy powietrznej. Krew prowadzi go do tkanek ciała, w których na skutek wywiązywania się ciepła zostaje zu­żyty szczególnie w mięśniach. Także w płodzie, gdy inne mięśnie najczęściej odpoczywają, serce jest nieustannie czynne i musi następować zużycie tlenu z wytwarzaniem ciepła. Jako jedyną drogę, którą może następować dostarcza­nie niezbędnego tlenu do krwi płodu, Mayow widział łożysko wspomagane przez matczyną krew, w której tlen znajduje się tak jak w atmosferze. Badacz ten wskazał rozwiązanie problemu postawionego przez Harveya dotyczącego zapotrzebowania płodu na oddychanie. Tak więc „apnoe" temu badaczowi z VII w. nie tylko było znane ale i zrozumiałe. Miał on możliwość ekspery­mentalnego wywołania bezdechu; znajomość, która po nim zaginęła. Później­sza fizjologia zamieniła tylko „cor" - serce, na „centrum oddychania".

W kwestii odżywiania płodowego hipokratycy przyjmowali odżywianie poprzez krew, która bezustannie kapie kropelkami z organizmu matki do pło­du. Dla późniejszego stadium rozwoju płodu, dane były niezupełnie zgodne. Niektóre z nich podawały jednak, że oddychanie odbywa się poprzez pępek, tak, że wszystko co dostaje się do płodu znajduje drogę tylko tamtędy. Także Arystoteles, Soranus i Galen przyjmowali, że substancje odżywcze dostają się do płodu przez naczynia pępowinowe.

Przedhipokratesowi greccy filozofowie przyrody, jak Diogenes, Hippon. Demokrytes i Empedokles przyjmowali, że odżywianie odbywa się przez usta płodu. Według Demokryta, dziecko ssie brodawki i ujścia, które znajdują się na wewnętrznej ścianie macicy i dlatego zaraz po porodzie chwyta ono bro­dawkę sutkową matki. Alkmeon nauczał (według Oribasiusa), że płód odżywia się ustami; uzasadniał ten pogląd dowodem zawartości jelit noworodków, niekiedy jednak twierdził, że odżywianie płodu następuje całą powierzchnią ciała - jak gąbką.

Mauriceau nie dopuszczał odżywiania płodu przez wpływającą do żyły pępowinowej tętniczą krew matki. Harvey natomiast przypuszczał istnienie pewnego rodzaju trawienia, gdy znajdujące się we krwi matczynej, dostarczo­ne do odżywiania płodu substancje, są w łożysku przerabiane.

Wielokrotnie w XVII stuleciu natrafiamy na pogląd, że płód odżywia się przez połykanie wód płodowych. Przypisywano łożysku te samą rolę, co w ży­ciu pozamacicznym płucom, twierdząc, że jest to jedyna forma odżywiania płodowego.

W odkryciach anatomii dla praktyki położniczej największe znaczenie miał rozwój nauki o miednicy kobiecej. Już w podręczniku dla położnych Sci-pione Mercurio, chirurg z Rzymu w XVI stuleciu, wymienił ścieśnienie mied­nicy jako wskazanie do cięcia cesarskiego. Nazwę „pelvis" jako jamę miedni­cy wprowadził Andreas Vesalius (1514 - 1564), opisując równocześnie różnice pomiędzy miednicą żeńską i męską. Przed Mercurio, Aranzio wskazał w swych pismach na „ścieśnienie przez wygięcie kości łonowych do wnętrza".

Te zainteresowania doprowadziły do tego, że wspomniany już Mauri­ceau, pierwszy położnik w Hotel - Dieu i przewodniczący Kolegium Chirur­gów, swój słynny podręcznik oparł na dokładnej znajomości warunków anato­micznych miednicy. Podjął naukę o miednicy ścieśnionej, traktował ją jednak jako coś rzadkiego i trudno dostępnego w postępowaniu korekcyjnym.

Do ugruntowania nauki o ścieśnionej miednicy przyczynił się także fran­cuski położnik i chirurg Guillaume Mauquet de la Motte (1655 - 1737). Jako pierwszy za główną przyczynę długich porodów uznał nieprawidłowy wchód miednicy mniejszej.

Największe zasługi dla przeniesienia nauki o budowie miednicy do po­łożnictwa miał Hendrik van Deventer z Hagi (1651 - 1724). Był on początko­wo złotnikiem, później zajął się ortopedią i jest uważany za jej twórcę. W ten sposób doszedł do medycyny i w 1694 r. otrzymał godność doktora. Uczył się chirurgii, a także położnictwa. Mieszkał w Hadze, gdzie założył instytut orto­pedyczny. Do największych jego zasług należało oparcie badania położniczego o zgodność z warunkami anatomicznymi miednicy. Okazał się właściwym twórcą nauki o miednicy, która została później rozwinięta. Opisał oś miednicy, ukośne ustawienie miednicy i podał pierwszy podział jej nieprawidłowych kształtów (Haeser).

To krótkie przedstawienie niektórych idei i poglądów XVI - XVII w. miało na celu przypomnienie, jakie odkrycia legły u podstaw położnictwa jesz­cze wtedy praktycznego, nienaukowego. Czy były one lub mogły być wtedy wykorzystane? Czy raczej położnictwo, wraz ze znajomością leczenia niektó­rych przypadłości kobiecych, pozostawało w pełni praktyczną, empiryczną, działalnością położnych i lekarzy chirurgów? (Heimrath).

Można sądzić, że skutki oddziaływania teorii na praktykę mogły doty­czyć tej zwłaszcza części Europy, która pozostawała pod wpływem uniwersy­tetów lub samodzielnie pracujących uczonych. Dotyczyło to także Rzeczypo­spolitej, w tym Wielkopolski i szczególnie Leszna (Waszyński).

Jan Jonston pozostawał w żywym kontakcie z nauką zachodnią, wysuwał własne koncepcje, a jednocześnie zajmował się medycyną praktyczną, oczywi­ście w różnym stopniu, zależnym od poziomu zainteresowań doktora medy­cyny z Leydy.

Na dalszy rozwój położnictwa i ginekologii miały wpływ przede wszyst­kim odkrycia w zakresie nauki o rozwoju człowieka (embriologii) i fizjologii, Ich skutki praktyczne miały przyjść dopiero później ale ludzie uczeni, tacy jak Jonston, byli z nimi już zapoznani.

 

Bibliografia

1. Tadeusz Bilikiewicz, Jan Jonston (1603 - 1675). Ży\vot i działalność, Warszawa 1931.

2. Heinrich Fasbender, Geschichte der Gc-burtshilfe. Gustaw I-'i.scher Yeiiag, Stuttgart 1906.

3. Heinrich Haeser, Lehrbuch dar Geschiclae der Medi~.in. Gustaw Fi.sclwr Verlag, Jena  

    1881, Dritte Bearb. II Band.

4. Tadeusz Heimrath: Rozwój polożnict\va i wiedzy o chorobach kobiecych, W: Historia

     medy­cyny, red. Brzeziński T., Warszawa 1988.

5. Edmund Waszyński, Historia położnictwa i ginekologii w Polsce. Yolumed, Wrocław

     2000.